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近几年，我常常碰着回北京做白內障手術的海外华人患者，此中一名美籍华人令我印象深入。
她50多岁，气质优雅，看着也很年青。5年前患单眼白內障，一向拖着没做手術。她家尊长也得過白內障，在美國请私立病院的專科大夫做的手術，做了快要20分钟，报销前用度4万美元。一次偶尔的機遇，她领會到海內的“速净”白內障手術時候只需150秒，她很好奇，就刻意自费回京找我手術。
我连系她的春秋和目力需求，為她量身選擇了散光型多核心人工晶体，3分钟的速净手術，無痛完成，远远超越她的预期。手術後，她直呼回國就诊不枉此行，并在我的患者随访網站上留下了一段长长的就诊体验。
美籍华人患者留的就诊体验
一
白內障手術其实不是一個大手術，但分歧的大夫纯熟度和手術方法、技能分歧，手術時候可以相差5~10倍。最快的大夫2分钟便可乐成完成手術，而手術量比力小的大夫可能必要20分钟，一旦呈現并發症還必要更多時候，乃至香港和外洋不少带教级此外專科大夫也必要15分钟才能完成手術。
别的，固然白內障手術乐成率很高，但因為患者基数太大，中國每一年完成300万台白內障手術，依照99%计较大夫手術乐成率的均匀值，也會發生3万個失败的眼睛。何况還存在一些高难度白內障手術，比方归并小角膜、超硬核、悬韧带断裂等环境的白內障，更易引發并發症，手術稍有失慎就會造成没法植入人工晶体，乃至晶状体沉到眼底必要二次手術的环境，给患者造成莫大的痛楚。
咱们在門诊中常常碰到一些繁杂类型的白內障手術，這些患者跑了不少下层病院没有大夫敢做，或做手術以前交代病情直接被吓晕，最後經人先容，展转来我处求醫。也常碰到一些失败的白內障手術，因為各类缘由，人工晶体没能装上，術後大散光，虹膜萎缩瞳孔變形，角膜起大泡，術後继發青光眼等等，患者痛楚不胜，直懊悔不應手術。惋惜的是，白內障手術常常是一锤子交易，有的环境再解救也無力回天。這些平凡的白內障手術為甚麼會失败？高难的白內障手術，為甚麼那末伤害呢？
一样是白內障手術，都是摘除混浊的晶体，换上人工晶体，為甚麼會有如斯大的差别呢？在當今的技能程度下，白內障手術到底能做多快？是越快越好吗？
实在一台乐成的白內障手術绝不但仅是大夫動刀子那一下决议的，影响手術成果的另有術前诊断、方案制订、屈光設計、人工晶体選擇、手術室後勤辅助等等一系列事情，其首要性毫不亚于手術那一刻。這些事情更多依靠于先辈的查抄装备和大夫團队扶植，這里不開展會商，今天咱们只讲白內障纯手術部門的事，就是從下刀到下台的這几分钟。
白內障手術根基進程
二
起首，简略讲一下白內障手術的步调。白內障手術有點像给拍照機换镜头，人体的這個镜头有两部門组成：镜头的屈光主体（晶状体核）和镜头的外包装袋（晶状体囊），晶状体核是装在囊袋里的，然後稀有百根蛛丝样的细绳索（悬韧带）拉着這個包装袋，将其吊挂在眼球中心。
人眼晶体圖解
在镜头盖（角膜）上開一個2~3妹妹的细小暗语，伸入镊子在囊袋上撕一個5.5妹妹直径的天窗，然後伸入一個带有打击钻+吸尘器的针头，针头直径是1妹妹，将8妹妹直径的晶状体核先敲成小碎块，當核块直径<2妹妹時，针头略加打击，便可以将小核块击碎成1妹妹如下吸出了（即超声乳化），但若是8妹妹的大核块，针头只能在核块中挖出一個1妹妹的坑。以是分歧的超乳手術计谋和技能，對完成全部核块击碎吸出時长的影响是很大的。最好的技能是從中心切，8變4，4再從中心切酿成2，如许只必要几下便可以完成击碎吸出。但這個進程其实不轻易，由于零丁一個带吸尘器的针头是很难吸住核块的，拿一個打击钻去击碎一块“石头”，“石头”不固定，打击钻一击打，“石头”可能就跑了，這就必要很巧的發力，必要大量的手術练習才能做到利落索性的一碎為二。不纯熟的大夫若是做不到利落索性的8妹妹變4妹妹，那就只能從邊上一口一口渐渐吃，完全吸出必要的時候就耽误了不少。
击碎并吸出混浊晶体
而且，這個击碎吸出的進程必需始终连结外包装袋和四周的细蛛丝的無缺無损，由于新的人工晶体仍要置入這個袋子中。手術中最难、最伤害也是耗時最长的一步是将晶状体核從一個总体切成两半的進程，由于8妹妹直径的晶状体核大于5.5妹妹直径的囊口，靠针头将晶状体核总体從囊口吸出来是很是坚苦的，很轻易毁伤囊袋和悬韧带，白內障手術大部門對预後有重大影响的并發症，比方包装袋破损（後囊决裂），蛛丝毁伤（悬韧带断裂）都产生在這個阶段。若是能敏捷的将核一劈為二，8妹妹酿成4妹妹，從5.5妹妹的囊口拖出来也就轻易多了，毁伤囊膜的危害就小很多。
白內障手術大夫發展和纯熟的進程，焦點就是平安而又高效地将晶状体核一分為二击碎、吸出的進程。初學者這個進程可以耗费20分钟之久，特别在白內障核很硬的時辰，耗费時刀具收納架,候就更长，而最纯熟的大夫這個進程凡是不足30秒，差距极大。
三
為了使這個進程更平安更快速更简略，眼科大夫们想了不少法子，想在打击钻進入眼睛以前，提早把核块弄碎，如许针头進去吸就简略多了。高科技的法子是用飛秒激光提早将核块打成碎块，這個法子很不错，错误谬误是装备依靠入口，耗费较大（增长1万元手術耗费），并且對付真正难劈的硬核，因為密渡過高飛秒激光没法有用穿透，结果欠安。
飛秒激光法
中國的眼科大夫比年来在此方面有重大冲破，本世纪初问世的尖峰劈核法，就是一個不错的预劈核的法子，美中不足的是這类法子使劲不合错误称，對付硬核有必定的翻核危害，對發力技能请求高，對付小瞳孔等高难度手術操作也比力坚苦。
2014年问世的夹持劈核技能，是今朝最平安和轻易進修把握的预劈核技能，這类技能利用雙手程度相向發力，固定核块结果极佳，固定好了，劈起来天然轻易。一劈為二提早完成為了，後面的超乳吸出的進程就简略多了，产生并發症的危害也小了不少。
抚慰患者生理
纯熟把握夹持劈核技能的大夫，其全部吸出核块的進程凡是為20秒~2分钟，总的手術時长必定就收缩不少。并且，對付硬核，小瞳孔，小角膜等高难度手術，夹持劈核技能均可以敏捷而平安的完成碎核操作，使得繁杂白內障手術中最坚苦的部門水到渠成，高难的白內障手術，經此降维冲击，便可以變化為通例白內障手術，使到手術平安性较着提高，同時手術時长也较着收缩。
值得一提的是，分歧于傳统的白內障手術技法，都是外洋大夫發現，中國大夫進修，上述两項崇高高贵的预劈核技能，都是（或曾是）北京同仁病院大夫的發現。比年，美國人發現了D-loop预劈环，也是與前二者类似的道理，但操作要繁杂很多，代價也很昂贵。在白內障手術技法方面，中國大夫已走在了世界前列，對白內障手術成长也做出了進献，将来有望实現技能输出，讓外洋大夫進修中國發現的手術技法。（其其实其他專科的不少临床范畴，中國大夫在手術技能层面也都是國际领先的，但海內手術量過万的病院，常常要服從外洋手術量几百的病院的引导，這也是究竟。）
四
完成白內障的吸出後，此外一個较着影响手術時长的身分是人工晶体植入的進程。傳统的做法是，在植入以前向眼內填充一种粘稠的粘弹剂，将前房撑起来，然後将人工晶体植入到囊袋里，调好位置再用吸引器将粘弹剂吸出来。因為粘弹剂會堵住眼睛的下水道，以是必定要吸除清洁，一旦没有吸净，術後就會激發法眼压，激烈眼痛恶心，乃至發生紧张的後果。可是這個吸除的進程是一個法眼压的進程，凡是要15~30秒，眼压可以高达正常眼压值的3~4倍，時候越长，對視神經的榨取就越重，有些視神經懦弱的患者，像青光眼，視神經缺血等，短期的榨取和缺血便可能造成供血停滞引發術後不成逆的目力降低。
如今更先辈的植入人工晶体的技能，是用完善的角膜自闭暗语，用水就可以撑起前房和囊袋，經由過程奇妙的人工晶体植入的伎俩，将人工晶体一次性植入囊袋，然後利用吸引器做吸除的同時调解晶体位置，只必要3~5秒钟便可以完成這一進程，竣事手術。這类法子不但更快，另有一個长处，因為不利用粘弹剂，患者就没必要承當術後法眼压的痛楚三重汽車借款免留車,和危害。但這类技法是实打实的高端技能，利用不适當反而會增长手術危害，可以或许纯熟把握的大夫其实不多。
和汤鸿宵院士術後合影
另有一個影响手術時长的身分是囊膜抛光。前面讲了，晶状体核是装在包装袋里的，核被击碎吸除，袋子是保存下来承载人工晶体的。袋子內概况會残留一些晶状体上皮细胞慎密地贴附在袋子內概况，這就是白內障复發的来历。一台完善的手術，應當将這些上皮细胞尽可能吸除清洁，特别是視轴區域，以防止其術後再生混浊影响目力。但断根這些上皮细胞其实不轻易并且有必定危害，由于袋子飘来飘去很难固定，用刮勺刮不清洁，用吸引器吸又怕万一把袋子（厚度臉部清潔霜，只有4um）吸破，那就得不偿失了。
有些初學的大夫，宁肯白內障复發率高一些，也不肯意细心做抛光。2018年问世的正压注吸抛光技能（一样是中國大夫的發現）比力好的解决了上述抛光的问题，正压水流压平囊膜，刮起来囊膜吃的上力，本来要刮几分钟的上皮细胞，如今数秒钟便可完成，并且没有吸破囊袋的危害，使得抛光進程也又好又快起来。
最後一個影响手術時长的身分就是術中问题呈現的几多，白內障手術像极了走钢丝，每次都能提早规避危害一起平淌，速率想慢都难，若是走几回就會掉下去一次，然後再爬上来，终极也能顺遂达到终點，但手術速率必定就快不起来了。一样，若是手術中常常呈現一些大巨细小的问题，比方暗语水密性稍差，虹膜脱出，乃至破後囊等等，那末就要花時候去解决這些问题，固然终极手術也能顺遂竣事，但手術時长必定要增长了。
五
白內障手術究竟是不是越快越好呢？慢是否是象征着手術做得更過细？
手術快了天然有不少上風。起首，患者体验好，這一點我但是有深入领會，局麻手術的患者老是但愿下一秒手術就可以乐成完成。第二，操作時候越短，组织毁伤越小，短于4分钟的手術患者根基無痛感。第三，術中由于严重、眼痛而激發的心脑血管疾病产生率低，乃至有些环境像耳石症不克不及平躺、老年痴呆共同欠好的患者，不敷快的话很难在局麻下完成手術。此外，手術快也能必定水平阐明大夫技能程度崇高高贵，并發症产生率极低，不然一旦产生後囊决裂，没有10分钟時候是很难处置好的，那天然就快不起来了。但在手術速幸運飛艇,率方面，眼科大夫们的共鸣是，快必定治療神經性耳鳴，要创建在“好”和“净”的根本上，不然吸除不清洁，抛光不完全，纯真夸大快，術後残留一堆问题，如许的快是没成心义的。
凡是来說，傳统手術法子，3~4分钟是各個手術步调做到位的根基時长，5分钟以內的白內障手術，患者体验和術後结果根基是有保障的，過细的囊膜抛光，多花几十秒的時候這是倡导的，而其他的步调，慢并無任何益处，只是徒增毁伤，大夫们仍是應當分秒必争。并且，手術時候短了，一样的時候，大夫便可以辦事于更多的患者。北京同仁病院的大夫，一個下战书13：00~17：00，便可觉得50余名患者带来清楚世界。
同仁病院平常手術单
综上所述，分歧的碎核计谋和能力，抛光的法子，人工晶体植入的技能和術中并發症产生的概率，是白內障手術時长的重要影响身分，然後即是“唯手熟尔”了。這几個方面都寻求到极致的大夫，其白內障手術的均匀時长可以到达3分钟之內，到达真实的极速极净之地步，给患者带来极致的手術体验。如今愈来愈多的大夫起头進修和把握中國人本身發現的白內障手術技法，信赖不久的未来，更多的患者将享遭到极速极净的白內障手術体验，在愉悦中得到光亮。
注：圖片素材皆来历于收集
作者為北京同仁病院眼科大夫，爱仁眼科專家参谋 |
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發表於 2022-9-14 16:08:08
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